Assurance 2 roues – AssurLoisirs

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Adresse ligne 1

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Madame
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Date de naissance *

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Situation professionnelle *

Situation matrimoniale *

Permis de conduire obtenus *

Auto + Moto (Permis B) + (Permis A, A2 ou A1)
Moto (Permis A, A2, A1, AM)
Auto (Permis B)

Permis moto obtenus *

Permis AM (Jusqu'à 50cm3)
Permis A1 (Jusqu'à 125cm3)
Permis A2 (Moins de 35kW)
Permis A (Plus de 35kW)

Date d'obtention du permis AM *

Merci d'entrer la date au format : JJ/MM/AAAA

Date d'obtention du permis A1 *

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Date d'obtention du permis A2 *

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Date d'obtention du permis A *

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Coefficient bonus/malus (2 roues) *

Depuis combien de temps ? *

Date d'obtention du permis B *

Merci d'entrer la date au format : JJ/MM/AAAA

Avez-vous suivi une formation équivalent 125cm3 ? *

Oui
Non

Vous ne pouvez avoir suivi cette formation qu'après 2 ans de permis B effectifs

Coefficient bonus/malus (Voiture) *

Depuis combien de temps ? *

Avez-vous été assuré pour une moto durant les 36 derniers mois ? *

Oui
Non

Ancienne compagnie d'assurance *

Marque de l'ancien 2 roues *

Inscrit sur la carte grise du véhicule

Modèle de l'ancien 2 roues *

Cylindrée de l'ancien 2 roues *

Avez-vous été condamné pour conduite en état d'ébriété ? *

Oui
Non

Avez-vous fait l'objet d'une suspension ou d'un retrait de permis de conduite ? *

Oui
Non

Avez-vous subi une résiliation de la part d'un assureur ces 36 derniers mois ? *

Oui
Non

2 roues

Marque *

Inscrit sur la carte grise du véhicule

Modèle *

Cylindrée *

Date de première mise en circulation *

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Date d'acquisition *

Merci d'entrer la date au format : JJ/MM/AAAA

La carte grise est-elle française ? *

Oui
Non

Type de garage *

L'adresse de garage du véhicule est-elle la même que l'adresse du souscripteur ? *

Oui
Non

Adresse de garage du véhicule *

Adresse ligne 1

Ville

État / Province / Région

Code postal

Valeur actuelle du véhicule (€) *

Valeur des accessoires (€) *

Valeur de l'équipement moto (€) *

Garanties souhaitées *

Formule 1 : Responsabilité civile, Défense et recours, Garantie du conducteur, Assistance)
Formule 2 : Formule 1 + (Vol, Incendie, Bris de glace)
Formule 3 : Formule 2 + Dommages tous accidents

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