Assurance Automobile | AssurLoisirs

Souscripteur

Genre *

Madame
Monsieur

Prénom/Nom du Souscripteur *

Prénom

Nom

Adresse *

Adresse ligne 1

Ville

État / Province / Région

Code postal

E-mail *

Numéro de téléphone *

Conducteur principal

Genre du conducteur principal *

Madame
Monsieur

Prénom/Nom du conducteur principal *

Prénom

Nom

Date de naissance du conducteur principal *

Merci d'entrer la date au format : JJ/MM/AAAA

Situation professionnelle *

Situation matrimoniale *

Date d'obtention du permis B (Conducteur principal) *

Merci d'entrer la date au format : JJ/MM/AAAA

Coefficient bonus/malus *

Depuis combien de temps ? *

Avez-vous été assuré pour une auto durant les 36 derniers mois ? *

Oui
Non

Compagnie précédente *

Avez-vous été condamné pour conduite en état d'ébriété ? *

Oui
Non

Avez-vous fait l'objet d'une suspension ou d'un retrait de permis de conduite ? *

Oui
Non

Avez-vous subi une résiliation de la part d'un assureur ces 36 derniers mois ? *

Oui
Non

Conducteur secondaire

Voulez-vous assurer un conducteur secondaire sur le véhicule ? *

Oui
Non

Genre du conducteur secondaire *

Madame
Monsieur

Prénom/Nom du conducteur secondaire *

Prénom

Nom

Date de naissance du conducteur secondaire *

Merci d'entrer la date au format : JJ/MM/AAAA

Situation professionelle (Conducteur secondaire) *

Situation matrimoniale (Conducteur secondaire) *

Date d'obtention du permis B (Conducteur secondaire) *

Merci d'entrer la date au format : JJ/MM/AAAA

Coefficient bonus/malus (Conducteur secondaire) *

Depuis combien de temps ? (Conducteur secondaire) *

Avez-vous été assuré pour une auto durant les 36 derniers mois ? (Conducteur secondaire) *

Oui
Non

Compagnie précédente (Conducteur secondaire) *

Avez-vous été condamné pour conduite en état d'ébriété ? (Conducteur secondaire) *

Oui
Non

Avez-vous fait l'objet d'une suspension ou d'un retrait de permis de conduite ? (Conducteur secondaire) *

Oui
Non

Avez-vous subi une résiliation de la part d'un assureur ces 36 derniers mois ? (Conducteur secondaire) *

Oui
Non

Voiture

Marque de la voiture à assurer *

Inscrit sur la carte grise du véhicule

Modèle de la voiture *

Modèle commercial (si connu)

Il s'agit de l'édition de votre véhicule. Exemple : Renault Clio 4 Société/Estate/RS.

Ce véhicule est *

Mon véhicule actuel
Un futur achat

Immatriculation de la voiture *

Date de première mise en circulation *

Merci d'entrer la date au format : JJ/MM/AAAA

Date d'acquisition *

Merci d'entrer la date au format : JJ/MM/AAAA

La carte grise est-elle française ? *

Oui
Non

Usage *

Privés et trajets travail
Privés exclusivement
Privés et professionnels
Tournées régulières

Offre kilométrique *

Moins de 4.000 km par an
Entre 4.000 et 8.000 km par an
Plus de 8.000 km par an

Puissance fiscale (en Cv) *

L'adresse de garage du véhicule est-elle la même que l'adresse du souscripteur ? *

Oui
Non

Adresse de garage du véhicule

Adresse ligne 1

Ville

État / Province / Région

Code postal

Type de garage *

Garanties souhaitées *

Formule 1 : Responsabilité civile, Défense et recours, Garantie du conducteur, Assistance)
Formule 2 : Formule 1 + (Vol, Incendie, Bris de glace)
Formule 3 : Formule 2 + Dommages tous accidents

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